ГЛАВА 9. БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННЫХ ЖЕЛЕЗ

НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ (несахарное мочеизнурение). Хроническое заболевание, возникновение которого связано с недостаточной активностью антидиуретического гормона (АДГ) или отсутствием ответа почечных канальцев на АДГ.

Этиология и патогенез. Выделяют три формы несахарного диабета: органическую, идиопатическую, почечную. Органическая форма характеризуется недостаточностью продукции АДГ, которая возникает при повреждении супраоптического и паравентрикулярного ядер гипоталамуса или при повреждении гипоталамо-гипофизарного тракта, по нервным волокнам которого нейросекрет из гипоталамуса перемещается в заднюю долю гипофиза. При снижении продукции АДГ, который в физиологических условиях усиливает активную реабсорбцию воды в дистальных отделах извитых канальцев, снижается концентрационная способность почек, увеличивается диурез, снижается относительная плотность мочи. Выведение из организма большого количества воды и понижение осмотического давления плазмы крови вызывают раздражение центра жажды в гипоталамусе, в результате чего возникает компенсаторная полидипсия, обеспечивающая пополнение водных ресурсов организма. Этиологическими факторами органической формы заболевания являются острые инфекционные болезни, хронические инфекционные болезни (туберкулез, сифилис), системные болезни (болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена), травма черепа, опухоли области зрительного перекреста, III желудочка головного мозга, шишковидного тела. Возможно возникновение несахарного диабета при внутриутробном поражении гипоталамической области, после психической травмы. Могут быть семейно-на-следственные формы болезни. Об идиопатической форме говорят в тех случаях, когда отсутствуют признаки поражения гипоталамуса и не удается установить причину заболевания. Указывают на аутоиммунный характер поражения. Почечная форма зависит от врожденных физиологических или анатомических аномалий почек с нарушением их способности положительно реагировать на АДГ.

Клиническая картина. Симптомы (жажда, частое и обильное мочеиспускание) чаще появляются внезапно, но могут развиваться медленно и постепенно. Суточное количество мочи составляет 6—12л и более, моча выделяется часто и большими порциями. Ранним признаком заболевания может быть ночное недержание мочи. Характерны сухость кожи, похудание, раздражительность, снижение аппетита, наклонность к запорам. При некомпенсированной полиурии наблюдаются резкое обезвоживание, головная боль, тошнота, рвота, беспокойство, бред, нарушение зрения, лабильность температуры тела, тахикардия, прекращение потоотделения. Дети плохо переносят солевую нагрузку, при которой у них появляются лихорадка, головокружение, мышечные боли. Болезнь может сопровождаться задержкой роста и полового развития. Для органической формы характерны симптомы поражения ЦНС (снижение остроты зрения, битемпоральная и гомонимная гемианопсия, паралич мышц глаз, отек сосков зрительных нервов и другие симптомы повышения внутричерепного давления) и сочетание их с эндокринной патологией (ожирение, кахексия, карли-ковость, гигантизм, акромегалия). Почечный несахарный диабет чаще проявляется уже в первые месяцы жизни обильным диурезом, жаждой и может характеризоваться отставанием в психическом развитии. Почечная форма в отличие от органической и идиопатической характеризуется отсутствием положительной реакции на заместительную терапию, в связи с чем называется питрессинрезистентной формой заболевания.

Диагноз. Обычно не представляет трудностей. Характерны полиурия, полидипсия, низкая относительная плотность мочи (1000—1006). Несахарный диабет необходимо дифференцировать от заболеваний, сопровождающихся полидипсией, полиурией (сахарный диабет, психогенная полидипсия, нефронофтиз Фанкони, почечная недостаточность).

Лечение. Определяется характером патологического процесса. Основным методом лечения при органической и идиопатической формах болезни является заместительная терапия препаратами задней доли гипофиза (адиуретин, адиурекрин, питуитрин). При опухоли гипофизарной области проводятся рентгенотерапия и хирургическое лечение. При несахарном диабете, возникшем после инфекции, назначают антибиотики и десенсибилизирующие средства. При почечной форме иногда отмечается благоприятный лечебный эффект от назначения мочегонных средств (парадоксальный эффект этих препаратов), хлорпропамида.

ГИПОФИЗАРНАЯ КАРЛИКОВОСТЬ (церебрально-гипофизарная карликовость). Наиболее редкий из различных видов задержки роста.

Этиология и патогенез. Причиной заболевания является врожденное выпадение соматотропной функции гипофиза, нередко сочетающееся с уменьшением или прекращением продукции других тропных гормонов (ТТГ, АКТГ, ГТГ). Повреждение гипофиза или гипоталамуса возникает в результате родовой травмы, инфекции или опухоли. Возможен изолированный дефицит СТГ, связанный с наличием дефекта гена, ответственного за синтез СТГ или сома-толиберина. Такой ген встречается в отдельных семьях или спорадически. Низкорослость пигмеев обусловлена резистентностью тканей к нормальному уровню СТГ и соматомедина.

Клиническая картина. Задержка роста пропорциональная, начинается с 2—3-летнего возраста и становится в последующем все более выраженной при значительном отставании костного возраста. Длина тела уже к 5 годам меньше средней величины на 3—4 стандартных отклонения. Черты лица ребенка обычные, у взрослого больного короткая нижняя челюсть и маленький нос придают лицу детское выражение (кукольное лицо). Кожа дряблая, рано появляются морщины и иктеричность кожи. Подкожный жировой слой развит как у взрослых, преимущественно на груди, животе, лобке и бедрах. Мышечный тонус снижен. Отмечается поздняя замена молочных зубов. Голос оста-: ется детским из-за отставания в развитии гортани и голосовых связок. Кровяное давление понижено, в крови — лимфоцитоз и некоторое снижение содержания гемоглобина и уменьшение количества эритроцитов. Вторичные половые признаки не развиваются. Психическое развитие удовлетворительное, некоторые больные хорошо учатся, но с возрастом поведение и мышление остаются инфантильными, работоспособность ограничена. Иногда имеются слабо выраженные симптомы гипотиреоза и гипокортицизма.

Диагноз. Устанавливается на основании характерного анамнеза и клинических проявлений, резкой задержки костного возраста, снижения базального уровня СТГ (ниже 5 нг/мл). Низкий уровень СТГ должен подтверждаться провокационными тестами: проба с физической нагрузкой, проба с инсулином и др.

Рентгенография турецкого седла и компьютерная томография черепа выявляют деструктивные процессы в головном мозге. Для диагностики выпадения других тропных функций определяют уровень тироксина, трийодтиронина, ТТГ, АКТГ, кортизола, половых гормонов. Дифференциальный диагноз проводят с гипотиреозом, дисгенезией гонад, примордиальным и гипопластическим нанизмом.

Прогноз. Зависит от характера патологического процесса. Опухоли отличаются быстрым и угрожающим жизни течением. Опасны травмы и инфекции. Прогноз в отношении роста зависит от срока начала лечения, длительности его, доз СТГ и оптимальной дополнительной заместительной терапии.

Лечение. Основным способом лечения является введение СТГ. В последнее время человеческий СТГ заменяется рекомбинантным. Существуют разные варианты курсов лечения: постоянные, прерывистые, комбинированные с анаболическими препаратами. Введение анаболических средств менее всего желательно, так как вызывает ускорение окостенения. При доказанном гипотиреозе необходимо вводить тироксин, обычно 50—100 шт. ежедневно. Для стимуляции полового развития рекомендуется лечение хорионическим гонадотропином в виде 2—3 курсов в течение 12 мес (по 1000 ЕД, на курс 10 инъекций) начиная с возраста 11-12 лет.

Заместительная терапия половыми гормонами назначается при костном возрасте 12—14 лет и только тогда, когда дальнейшее лечение СТГ не предусматривается. После окостенения всех зон роста любое лечение становится невозможным. При недостаточной секреции АКТГ заместительная терапия глюкокортикоидами не проводится, так как глюкокортикоиды тормозят секрецию гормона роста и его периферическое действие; глюкокортикоиды назначают при инфекциях, травме или операции.

ГИГАНТИЗМ. Встречается редко. Патологическим считают окончательный рост более 200 см. Заболевание характеризуется чрезмерным более или менее пропорциональным ростом скелета, органов и тканей вследствие повышенной продукции гормона роста.

Этиология и патогенез. В основе заболевания лежат инфекционно-токсические, травматические, опухолевые, генетические поражения. Иногда этиология неизвестна.

Клиническая картина. Гигантизм преимущественно встречается у лиц мужского пола. Проявляется чаще в пубертатном периоде в виде быстрого пропорционального роста. Со временем у гипофизарных гигантов развиваются те или иные признаки акромегалии: увеличение длины рук, ног, носа, челюстей, а также периостальный рост костей, увеличение массы мягких тканей и внутренних органов. При наличии опухоли гипофиза (аденома) развивается мозговая симптоматика: головные боли, рвота, нарушение зрения. Со временем аденома подвергается кистозному перерождению и развивается картина гипопитуитаризма: слабость, сухость кожи, гипотермия, артериальная гипотензия, снижается иммунитет и больные умирают от интеркуррентной инфекции. При отсутствии опухоли гипофизарные гиганты отличаются от обычных людей слабостью и повышенной утомляемостью, иногда гипогенитализмом.

Диагноз. Подтверждается рентгенологическим исследованием черепа и турецкого седла, при котором выявляются внутричерепная гипертензия, расширение и деструкция турецкого седла. В неясных случаях используют компьютерную томографию. Уровень СТГ в сыворотке крови повышен. Дифференциальная диагностика проводится с конституциональной высокорослостью, синдромом Марфана, первичным гипогонадизмом.

Прогноз. Определяется характером патологического процесса, интенсивностью роста опухоли гипофиза.

Лечение. При наличии опухоли лечение оперативное или лучевое. При отсутствии данных о наличии опухоли девушкам для приостановки роста вводят большие дозы эстрогенов.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НАДПОЧЕЧНИКОВ (гипокортицизм). В детском возрасте редкое, но особенно тяжелое заболевание.

Этиология и патогенез. Недостаточность надпочечников может развиться при поражении надпочечников (первичная) или при снижении секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофиза (вторичная). Надпочечниковая недостаточность бывает острой (ОНН) — синдром Уотерхауза—Фридериксена и хронической (ХНН) — аддисонова болезнь. ОНН наблюдается при врожденной гипоплазии надпочечников; врожденном адреногенитальном синдроме; различного происхождения кровоизлияниях в надпочечники; при заболеваниях, для которых характерны кровоизлияния и некроз надпочечников (менингококкемия, сепсис, дифтерия); при хирургическом удалении обоих надпочечников или одного, пораженного опухолью, при атрофии оставшегося; при быстром прекращении лечения преднизолоном. Причинами ХНН в настоящее время наиболее часто являются аутоиммунный процесс и генетические факторы, реже хронические интоксикации, токсоплазмоз, кистозное перерождение надпочечников, а также причины, указанные при ОНН. Вторичная Надпочечниковая недостаточность возникает при поражении головного мозга с последующим снижением продукции АКТГ.

Клиническая картина. ХНН развивается исподволь. Характерны астенизация, утомляемость, снижение работоспособности и успеваемости, похудание, гипогликемия, мышечная атрофия, анорексия, тошнота, тяга к соленой пище, жажда, периодические рвота и понос. Характерны типичные изменения кожи и слизистых оболочек, кожа имеет различные оттенки — от светло-коричневого до темно-бронзового, иногда сероватого или желтоватого. В первую очередь усиливается естественная пигментация в области сосков молочных желез, половых органов у мальчиков, вокруг заднего прохода, в кожных складках, а также в местах трения одежды, ссадин, царапин и рубцов, в локтевых и коленных суставах, пальцевых сгибах. Гиперпигментация слизистой оболочки десен у детей встречается реже, чем у взрослых. Беспигментная форма болезни редка. При прогрессировании ХНН, присоединении интеркуррентных заболеваний, проведении оперативных вмешательств, прививок возможно развитие криза надпочечниковой недостаточности, когда состояние больного резко ухудшается, появляются боли в животе, рвота, понос, слабость, падает артериальное давление, возникают судороги как следствие гипогликемии, усиливается пигментация кожи, развиваются дегидратация и коллапс.

Диагноз. Аддисонова болезнь подтверждается уровнем гидрокортизона (кортизола) в сыворотке крови, изменением его суточного ритма, когда отсутствует характерный подъем уровня в ранние утренние часы.

Кроме того, отмечается низкий уровень альдостерона и ренина. Гипонатриемия и гиперкалиемия определяются в основном в период криза. Уровень 17-оксикортикостероидов в суточной моче снижен, хотя это исследование малоинформативно. Содержание сахара в крови натощак снижено, гликемическая кривая плоская. Пробы с преднизолоном не повышают или мало повышают уровень гидрокортизона. Дифференциальная диагностика хронического гипокортицизма проводится с кишечными инфекциями и интоксикациями, глистной инвазией. У детей грудного возраста адцисо-нову болезнь необходимо дифференцировать от пило-роспазма и пилоростеноза, адреногенитального синдрома с потерей соли; острую недостаточность коры надпочечников — от острых кишечных инфекций и нейроинфекций. У старших детей необходимо исключить острый живот, сепсис, менингит, энцефалит.

Прогноз. При своевременном диагнозе и правильном лечении благоприятный.

Лечение. При кризе надпочечниковой недостаточности одновременно проводят следующие мероприятия: 1) борьбу с шоком; 2) восполнение дефицита жидкости, натрия и глюкозы; 3) ликвидацию гормональной недостаточности. В капельницу с изотоническим раствором хлорида натрия и 5 % раствором глюкозы вводят 100 мг гидрокортизона гемисукцината, через 4—8 ч введение препарата повторяют. Назначают адреналин, коргликон, аскорбиновую кислоту. Внутримышечно вводят масляный раствор ДОКСА -1—3 мл в сут. Ориентирами при выведении из криза служат 5 параметров: степень обезвоживания организма, уровень натрия и калия в крови, КОС, гликемия. Длительность капельной терапии зависит от тяжести состояния и может длиться от 1 до 5 сут. По мере улучшения состояния дозу гидрокортизона уменьшают, переходят на внутримышечное введение препарата.

Основным методом лечения ХНН является пожизненная заместительная терапия преднизолоном и кортизоном. В период интеркуррентных заболеваний дозу преднизолона увеличивают минимум в 2 раза на весь острый период заболевания с последующим медленным возвращением к исходной дозе. При появлении рвоты преднизолон заменяется внутримышечным введением гидрокортизона. Принципам заместительной терапии должны быть обучены родители.

ВРОЖДЕННЫЙ АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (дисфункция коры надпочечников). Встречается у новорожденных с частотой от 1 : 67 000 до 1 : 5000.

Этиология и патогенез. Заболевание наследственное, передается по аутосомно-рецессивному типу. Часто заболевают братья и сестры, девочки и мальчики болеют с одинаковой частотой. Отмечена высокая частота гетерозиготного носительства. В основе болезни — дефект одной из ферментных систем, участвующей в биосинтезе кортизола. Различают три основные формы заболевания: 1) вирулентную (простая), связанную с умеренным дефицитом 21-гидроксилазы; 2) форму с потерей соли — развивается при глубоком дефиците 21-гидроксилазы; 3) гипертоническую — следствие дефицита 11-р-гидроксилазы. При вирильной форме с потерей соли блок 21-гидроксилазы приводит к нарушению синтеза кортизола и альдосте-рона. Низкий уровень кортизола вызывает по принципу обратной связи повышение продукции кортиколибе-рина и АКТГ, что ведет к стимуляции надпочечников, их гиперплазии и гиперфункции. В результате происходит избыточное образование андрогенов и накопление предшественника кортизола 17-оксипрогестерона. При относительно редко встречающейся гипертонической форме синтез кортизола нарушен на последнем этапе и происходит накопление дезоксикортикостерона, который в высоких концентрациях оказывает минералокортикоидное действие и вызывает гипертензию. И здесь незавершенный метаболизм кортизола ведет к избыточному образованию тестостерона.

Клиническая картина. При вирильной форме зависит от генетического пола ребенка. У девочек уже внутриутробно возникает явление вирилизации: увеличенный клитор напоминает половой член, половые губы приобретают вид расщепленной мошонки, имеется общее мочеполовое отверстие — ложный женский гермафродитизм. С 2—3 лет у этих девочек отмечаются ложное преждевременное половое развитие по гетеросексуальному типу, ускоренный рост, маскулинизация, раннее закрытие эпифизарных линий и низкорослость. У мальчиков ложное преждевременное половое развитие идет по изосексуальному типу. Остальные симптомы такие же, как у девочек. При стрессовых ситуациях у этих больных могут развиться симптомы надпочечниковой недостаточности. При форме с потерей соли с первых дней жизни, не позднее третьей недели, появляются сипмтомы потери соли: плохая прибавка массы тела, рвота, сонливость, тахикардия, нарушение способности пить, обезвоживание, У девочек — гермафродитные гениталии, у мальчиков иногда бывает увеличение полового члена. При гипертонической форме, кроме симптомов вирилизации, имеются сердечно-сосудистые нарушения, обусловленные длительной артериальной гипертензией (в пределах от 120/70 до 230/170 мм. рт. ст.). Уже в раннем возрасте возможны гипертонические кризы с кровоизлиянием в мозг.

Диагноз. Начинает внедряться пренатальная диагностика по определению уровня 17-оксипрогестерона в амниотической жидкости на 17—18-й неделе беременности. В некоторых странах производится массовый скрининиг-тест у новорожденных по определению содержания 17-оксипрогестерона в капле крови на фильтровальной бумаге. Кроме анамнестических и клинических данных, диагноз основывается на гормональных исследованиях. В крови определяется высокий уровень 17-оксипрогестерона и тестостерона. Эти показатели повышаются нередко в десятки раз по сравнению с возрастными нормами. В моче увеличена экс-крекция 17-кетостероидов за счет фракции прегнантриола, сниженный уровень кортизола крови имеет второстепенное значение. При кризе характерны гипонатриемия и гиперкалиемия, которая четко фиксируется на ЭКГ. При гипертонической форме отмечается высокая экскреция 17-оксикортикостероидов с мочой за счет 11-дезоксикортизола. В неясных случаях производят УЗИ внутренних гениталий и надпочечников.

Врожденный адреногенитальный синдром необходимо дифференцировать от двустороннего крипторхиз-ма и гипоспадии, смешанной формы дисгенезии гонад, андростеромы, истинного преждевременного полового развития. При форме с потерей соли надо исключать пилороспазм и пилоростеноз, гипокортицизм. При гипертонической форме дифференцировать следует от сердечной и почечной патологии.

Прогноз. При гипертонической форме серьезный, при вирильной форме и форме с потерей соли в случае своевременного и правильного лечения прогноз благоприятный.

Лечение. При всех формах адреногенитального синдрома проводят заместительную и подавляющую терапию глюкортикоидами. Кроме того, при форме с потерей соли и вирильной форме назначают минералокортикоиды. Средние возрастные дозы преднизолона в сутки: до 1 года — 1—2 мг, от 1 года до 3 лет — 2,5—3 мг, 4—6 лет — 5—7,5 мг, 7—10 лет —5—10 мг, 11—16 лет — 7,5—10 мг. Преднизолон следует давать в ранние утренние часы (до 8 ч) после еды. При суточной дозе больше 5 мг % дозы дают утром и V5 — в 23—24 ч. При форме с потерей соли средние возрастные дозы кортинефа (минералокортикоид) до 1 года — 0,1—0,2 мг (1—2 таблетки), 1—3 года — 0,1 — 0,15 мг, 4-6 лет - 0,1-0,075 мг, 7-10 лет - 0,1 мг. Лечение проводится под контролем самочувствия ребенка, динамики роста, массы тела, артериального давления, костного возраста, уровня 17-оксикортикостероидов в моче, 17-оксипрогестерона и тестостерона в крови. Критерием правильности лечения является приближение этих тестов к возрастным нормам. В случае присоединения интеркуррентных заболеваний рекомендации такие же, как при гипокортицизме. Одним из этапов лечения девочек с адреногенитальным синдромом является пластика наружных гениталий: резекция клитора, вскрытие урогенитального синуса, формирование малых половых губ. ,

ГОРМОНАЛЬНО-АКТИВНЫЕ ОПУХОЛИ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ. К ним относятся андростерома, продуцирующая мужские половые гормоны; альдосте-рома, продуцирующая альдостерон; кортикостерома, продуцирующая глюкокортикоиды в избыточном количестве; феохромоцитома.

Андростерома. Опухоль (чаще злокачественная) сетчатой зоны коры надпочечников.

Этиология и патогенез. Опухоль может локализоваться не только в сетчатой зоне коры надпочечников, но и в области яичников, в широкой связке матки. Опухоль выделяет большое количество андрогенов, что и определяет клиническую картину.

Клиническая картина. У детей появляются преждевременное половое оволосение, нечистота и сальность кожи, угри, наращение мышечной ткани, гипертрихоз. У девочек вирилизируется и увеличивается клитор при нормальном входе во влагалище, не развиваются или гипоплазируются молочные железы, прекращается менструация, голос становится низким. У мальчиков увеличивается половой член при отсутствии изменений яичек, появляется эрекция. У детей обоего пола ускоряются рост и скелетное созревание. Иногда выявляется гипертензия. Характерны повышение экскреции 17-кетостероидов с суточной мочой и высокий уровень тестостерона в крови. Нагрузочная проба с дексаметазоном отрицательная.

Диагноз. Основывается на быстром развитии характерных клинических симптомов, гормональном исследовании крови и мочи, а также на данных инструментальных исследований: УЗИ надпочечников и внутренних гениталий, радиоизотопное сканирование и компьютерная томография для выявления метастазов. Дифференциальный диагноз проводится с врожденной дисфункцией коры надпочечников, эктопированной опухолью коры надпочечников и андрогенпродуцирующей опухолью яичника у девочек, с церебральной формой преждевременного полового развития и опухолью яичка у мальчиков.

Прогноз. Благоприятный при своевременном лечении.

Лечение. Оперативное удаление опухоли. При выявлении отдаленных метастазов опухоли лечение надо начинать с применения хлодитана, который вызывает деструктивные изменения нормальной и опухолевой ткани коры надпочечника.

Альдостерома. Опухоль клубочковой зоны коры надпочечников. Обусловливает развитие первичного альдостеронизма (синдром Конна). В детском возрасте встречается редко.

Этиология и патогенез. Возникновение альдостеромы сопровождается гиперпродукцией альдо-стерона, следствием чего являются гипокалиемия, ги-пернатриемия, алкалоз. Синтез других гормонов надпочечников не изменяется.

Клиническая картина. Заболевание характеризуется выраженной мышечной слабостью, парестезиями, параличами вследствие дистрофических изменений и даже некроза мышц на фоне гипокалиемии. С гипокалиемией связаны возможные дистрофические изменения в канальцах почек, что приводит к полиурии, никтурии, жажде, предрасполагает к быстрому развитию вторичного пиелонефрита. Возможно развитие тетании. Типично наличие артериальной ги-пертензии, следствием которой являются головная боль, гипертрофия левого желудочка сердца, изменение сосудов глазного дна.

Диагноз. Кроме указанной клинической картины и электролитных нарушений, характерны гипо-калиемический алкалоз и альдостеронурия. Полиурия имеет питрессинрезистентный характер. Несмотря на гипокалиемию, в моче обнаруживается высокое содержание калия. Первичный альдостеронизм необходимо дифференцировать от вторичного альдостеронизма (на фоне патологии почек и сердца), для которого характерно повышение ренина в крови.

Прогноз. При своевременной диагностике и правильном лечении благоприятный.

Лечение. Оперативное удаление опухоли. 

Кортикостерома. Опухоль, пронизывающая все слои коры надпочечников; вызывает клиническую картину синдрома Кушинга.

Этиология и патогенез. Опухоль (доброкачественная и злокачественная) продуцирует избыточное количество кортикостероидов, в основном глкжо-кортикоидов, в меньшей степени андрогенов и мине-ралокортикоидов.

Клиническая картина. Обусловлена избытком кортикостероидов. Характерно ожирение с преимущественным отложением жира в области лица, груди, живота. Значительно нарушается трофика кожи и ее придатков: сухость, цианоз, угри, фолликулит, стрии, гипертрихоз, гнойнички, ломкость ногтей. У девочек — симптомы вирилизации, у мальчиков — ложное преждевременное половое развитие. Гипертензия сопровождается расширением сердца, головной болью, ангиопатией сетчатки. Характерны мышечная слабость, парестезии, судороги. Возможно развитие стероидного диабета, язвы желудка, «кортизоновых» психозов. Ос-теопороз поясничных позвонков вызывает боли в спине, деформации, переломы тел позвонков, сдавление нервных корешков.

Диагноз. Труден при начальных проявлениях опухоли. При гормональных исследованиях выявляют высокий уровень кортизола в сыворотке крови, повышенную (в 5—10 раз) экскрецию 17-оксикортикостероидов с мочой, реже — 17-кетостероидов. Проба с дексаметазоном отрицательная. УЗИ надпочечников визуализирует плотное образование округлой формы. При компьютерной томографии можно увидеть даже мелкие опухоли в надпочечнике. Радиоизотопное сканирование применяется для выявления отдаленных метастазов опухоли.

Прогноз. При своевременном и правильном лечении благоприятный.

Лечение. Оперативное, при отдаленных метастазах применяют хлодитан.

Феохромоцитома. У детей встречается крайне редко.

Этиология и патогенез. Опухоль (доброкачественная и злокачественная) исходит из мозгового вещества надпочечников или из аортальных параганглиев (орган Цуккеркандля) и симпатических ганглиев, обусловливая гиперпродукцию адреналина и норадре-налина.

Клиническая картина. Основной клинический симптом — артериальная гипертензия. Выделяют 3 формы заболевания: 1) перманентную — постоянная гипертензия без кризов; 2) пароксизмальную — кризы на фоне нормального артериального давления; 3) перманентно-пароксизмальная — кризы на фоне постоянной гипертензии. Типичны головная боль, головокружение, утомляемость, возбудимость, похудание, потливость, в период криза — потливость,

бледность, ухудшение зрения, чувство страха, тошнота, рвота, запор, учащение или задержка мочеиспускания, тахикардия, аритмия, боли в области сердца, одышка, возможно желудочное кровотечение. Криз могут провоцировать инфекции, психические и физические перегрузки, перегревание. Возможно развитие симптоматического сахарного диабета.

Диагноз. Сложен. Характерным для данного заболевания является повышение в моче в период криза уровня катехоламинов (адреналина, норадреналина) и ванилинминдальной кислоты. Отмечаются гипергликемия, гликозурия, тахикардия. Внутривенное введение тропафена вызывает снижение артериального давления. Для выявления опухоли используются УЗИ и компьютерная томография. Дифференциальный диагноз проводится с почечной гипертензией, первичным альдо-сгеронизмом, коарктацией аорты.

Прогноз. Зависит от своевременности диагноза и оперативного лечения.

Лечение. Хирургическое удаление опухоли.

КРИПТОРХИЗМ. Довольно распространенная аномалия развития у детей, которая характеризуется отсутствием одного или обоих яичек в мошонке.

Этиология и патогенез. В основе крип-торхизма лежит дисфункция половой системы в целом, выражающаяся в первичном поражении яичек и скрытой недостаточности лютеинизирующей функции гипоталамо-гипофизарной системы. Эти изменения могут быть связаны с набором половых хромосом, дифференциацией половых желез плода, уровнем хориони-ческого гонадотропина матери и лютеинизирующего гормона плода, развитием нервно-мышечного аппарата паховой области и мошонки. Наиболее частыми являются две последние причины. Задержка яичка может происходить по пути его физиологического опускания (в забрюшинном пространстве — брюшной крипторхизм или в паховом канале — паховый крипторхизм) или вне этого пути (эктопия яичка). При эктопии яичко располагается под кожей промежности, брюшной стенки или бедра и др. При ложном крипторхизме отсутствует постоянная фиксация яичек в мошонке.

Клиническая картина. При отсутствии в мошонке одного или двух яичек отмечается подтянутая мошонка, отсутствующее яичко удается, как правило, пальпировать через брюшную стенку, низвести по ходу пахового канала или в мошонку. Осмотр проводят в положении стоя и лежа. Иногда яички определить не удается. Возможно сочетание крипторхизма с паховой грыжей. Тяжелыми осложнениями крипторхизма являются злокачественное перерождение яичка, заворот и ущемление неопустившегося яичка, в постпубертатном периоде — гипогонадизм и бесплодие.

Диагноз. Не вызывает затруднений. Труднее дифференцировать крипторхизм от эктопии яичка. Если при осмотре обнаружить яички не удается, тогда предполагают брюшной крипторхизм, эктопию или аплазию яичек. Используются определение в крови уровня лютеинизирующего гормона (Л Г) и УЗИ внутренних гениталий. Последним средством диагностики является лапаротомия.

Прогноз. При правильном и своевременном лечении благоприятный.

Лечение. Оперативное при осложненном крипторхизме и при неэффективном гормональном лечении. Гормональное лечение начинают с грудного возраста.

ОЖИРЕНИЕ. Широко распространено во всех развитых странах. В СССР, по данным 1980 г., ожирением страдало 5—8 % детей дошкольного возраста и 15— 20 % школьников.

Этиология и патогенез. Наиболее признанная классификация (Л. А. Цывильская, Ю. А. Князев) выделяет следующие формы ожирения: 1. Первичное ожирение (конституционально-экзогенная, простая и осложенная, алиментарная формы). 2. Вторичное ожирение (церебральное, гипоталамическое, эндокринное). 3. Смешанное ожирение. 4. Редкие формы. При первичном ожирении имеется конституциональная склонность к накоплению жира в организме (конституционально-экзогенное) или смещение динамического равновесия поступление энергии расход энергии в сторону первого. В понятие «конституциональное» входят генетические факторы, индивидуальные особенности нервно-гормональной регуляции, своеобразие строения и метаболизма жировой ткани. Эти признаки наследуются. Экзогенное влияние — это отягощенный анамнез (акушерский анамнез матери, асфиксия плода, переедание, малоподвижный образ жизни, инфекции, интоксикации, травмы, операции, пубертатный период, перемена климата и пр.). Вторичное ожирение вызывают патологические процессы, ведущими среди них являются церебральные нарушения, гипоталамические расстройства или эндокринные заболевания. Ожирение при этом имеет соответствующее название. Смешанное ожирение развивается вследствие нескольких этиопатогене-тических факторов. Редкие формы относятся к смешанному ожирению.

Клиническая картина. Выделяют 4 степени ожирения в зависимости от процентного превышения средней массы тела для данного роста ребенка определенного возраста: I степень — на 15—25 %, II степень — на 26—50 %, III степень — на 51 — 100 %, IV степень — более 100 %. Быстро прогрессирующим считается течение, когда нарастание массы тела за год превышает нормальный прирост в 2 и более раза. Увеличение массы тела в 1,5—2 раза — медленное прогрессирование. При стабилизации процент превышения массы тела на определенном отрезке времени остается одинаков. Регрессия процесса характеризуется уменьшением процента лишней массы тела. Самой распространенной является конституционально-экзогенная форма, при которой тучность в семьях встречается в 100 % случаев (в здоровой популяции до 15 %). При простой форме конституционально-экзогенного ожирения дети жалоб не предъявляют, степень ожирения I или II, течение ожирения медленно прогрессирующее или стабильное. При осмотре никаких отклонений не отмечается. В случае перехода в осложненную форму самочувствие нарушается. Жалоб тем больше, чем длительнее срок ожирения (утомляемость, потливость, головные боли, повышенный аппетит, жажда, раздражительность, боли в области сердца и ногах, сердцебиение, нарушение менструального цикла, отставание в половом развитии). При осмотре определяется выраженное нарушение трофики кожи: мраморность, цианоз, фолликулит, стрии, гиперпигментация кожных складок. Отложение избыточного жира преимущественно в подкожной клетчатке на груди, животе и ягодицах. Степень ожирения II или III. Изменяется артериальное давление: вначале отмечается склонность к гипотензии и брадикардии, в последующем — гипертензия и тахикардия. У части мальчиков происходит некоторое запаздывание полового развития, у некоторых девочек — более раннее появление вторичных половых признаков, но при этом менструальный цикл нарушен. Часто выявляется нарушение углеводного (гипергликемия, глюкозурия, нарушение толерантности к глюкозе) и жирового (гиперхолестеринемия, гиперли-пидемия) обмена. Нарушение углеводного обмена, возникшее в детстве, у взрослых трансформируется в сахарный диабет. Липидемия приводит к раннему атеросклерозу. Конечным выражением осложненной формы ожирения является вторичный гипоталамический синдром.

Алиментарное ожирение развивается при усиленном нерациональном питании здорового ребенка, встречается редко. Больших степеней ожирения не отмечается, ожирение легко регрессирует при соответствующей диете. При церебральном ожирении характерны поражение ЦНС, возникшее в антенатальном или постнаталь-ном периоде, снижение интеллекта, двигательные нарушения. Степень ожирения бывает разная, существует опасность развития самых тяжелых форм. Течение зависит от поражения ЦНС и экзогенных влияний. Ги-поталамическое ожирение (первичный гипоталамический синдром) является следствием перенесенных ней-роинфекций или травм. Быстро прогрессирует. Клинические симптомы аналогичны вторичному гипоталамическому синдрому. Эндокринное ожирение втречается редко. Ведущими являются эндокринные нарушения. Наиболее тяжелая форма представлена болезнью Кушинга и опухолью надпочечников. Смешанное ожирение, к которому относятся и редкие формы, в своей основе имеет различные сочетания разнообразных причин.

Диагноз. Не представляет трудностей. Для дифференциальной диагностики различных форм необходимо учитывать данные анамнеза, клинические проявления, данные неврологического обследования, консультации окулиста и гинеколога.

Прогноз. Благоприятен на ранних сроках заболевания и зависит от формы ожирения.

Лечение. Диетотерапия является обязательной при всех формах ожирения. Рекомендуется разнообразная пища с достаточным количеством витаминов и минеральных веществ и исключением острых блюд и приправ. Рекомендуются паровая и отварная пища, сырые овощи, ограничение или исключение из пищи легкоусвояемых углеводов, уменьшение содержания жира до 70 % физиологической нормы, увеличение белковых ; компонентов в пище. Суточную калорийность пищи постепенно снижают на 10—20 % при I степени ожирения, на 30 % — при II степени, на 40—50 % — при III степени ожирения. Распределение калорийности в течение суток: 30—40 % на завтрак, 30 % на обед, 10 % на ужин и 10 % на полдник. Рекомендуется 5—6-раз-овое питание, последний прием пищи в 18 ч. Разгрузочные дни назначаются 1—2 раза в неделю. Для медикаментозного лечения используют препараты липо-тропного и мембраностабилизирующего действия: липомид, адипазин, ксидифон, витамин Е. При нарушениях углеводного обмена назначают адебит. В лечении больных с гипоталамическим синдромом и церебральными нарушениями принимает участие невропатолог; назначают витамины группы В, аскорбиновую кислоту, транквилизаторы, ноотропные препараты. Рекомендуются достаточно нагрузочная лечебная физкультура и широкий двигательный режим. Необходимы санация очагов инфекции и использование средств, повышающих иммунитет.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ (ППР). Характеризуется появлением вторичных половых признаков у девочек до 7 лет, у мальчиков до 9 лет. Встречается не часто. Классификация ППР (Т. В. Семичева, М. А. Жуковский): 1. Истинное ППР (конституциональная или идиопатическая форма, церебральная форма). 2. Ложное ППР (надпочечни-кового генеза, гонадального генеза, экзогенно-медика-ментозного генеза). 3. Неполная форма (изолированное увеличение молочных желез — телархе), изолированное половое оволосение (адренархе). При идиопа-тической форме никаких изменений со стороны нервной системы и эндокринных желез обнаружить не удается. Церебральная форма является следствием поражения гипоталамо-гипофизарной системы в результате инфекционных, гипоксических и токсических воздействий в антенатальный или перинатальный период, а также повреждения или разрушения опухолью этих отделов мозга. Ложные формы ППР вызываются гор-монпродуцирующими опухолями надпочечников или гонад либо встречаются при врожденном адреногени-тальном синдроме. Экзогенно-медикаментозные формы возникают при применении половых гормонов. Генез неполных форм не совсем ясен. Вероятно, имеет значение действие плацентарного хорионического го-надотропина и материнских эстрогенов, первичных ги-поталамо-гипофизарных нарушений.

Клиническая картина. Истинное ППР развивается по изосексуальному типу. При конституциональной форме половое развитие детей правильное, физическое развитие ускоренное, с ранним закрытием зон роста костей и низкорослостью. Возможны беременности и роды в возрасте 5—10 лет. При церебральной форме ППР характерны раннее появление вторичных половых признаков, ускоренное физическое развитие, выявляется изменение черепных нервов, двигательных, чувствительных и рефлекторных сфер. На ЭЭГ и КТ фиксируется внутричерепная гипертензия, патология гипоталамических структур или опухоль. В крови — повышение уровня ЛГ и снижение уровня ФСГ. У детей отмечаются отставание в психическом развитии, бытовая окраска интересов и повышенное сексуальное влечение. При ложном ППР надпочечни-кового генеза выражены вирилизирующие черты, половое развитие у мальчиков идет по изосексуальному типу, у девочек — по гетеросексуальному типу. В основе этой патологии могут быть опухоли надпочечника или андреногенитальный синдром. Необходима консультация гинеколога. Определяют уровень в крови 17-оксикортикостероидов, в моче — 17-кетостероидов, проводят сканирование надпочечников и внутренних гениталий. При гонадальном ППР у мальчиков при наличии опухоли яичка развитие идет по изосексуальному типу. Пораженное яичко обычно увеличено, плотное, иногда бугристое. Второе яичко недоразвито или атрофично. В моче увеличено содержание 17-кетостероидов за счет тестикулярных фракций. Возможна ги-некомастия, когда часть андрогенов трансформируется в эстрогены. Гонадальный ППР у девочек возникает в результате гормонально-активной опухоли яичника, развитие по изосексуальному типу. Появляется менст-руальноподобные выделения, как правило, ациклические. При ректальном исследовании определяется значительное увеличение одного яичника. В моче высокое содержание эстрогенов. Исключительно редко у девочек возможен вирильный синдром яичникового происхождения. При неполной форме ППР телархе встречается довольно часто, в основном у девочек, адренархе исключительно редко. Как правило, телархе замечают с первых дней или месяцев жизни, адренархе появляется позже. Кроме этого одного признака, других признаков ППР нет. Психическое и физическое развитие таких детей нормальное. Телархе и адренархе остаются обычно до пубертатного периода.

Прогноз. Зависит от основного заболевания.

Лечение. При истинном ППР симптоматическое, используется подавляющая антигонадотропная терапия андрокуром. Оптимальная доза для девочек 50—75 мг в сутки, для мальчиков 75—100 мг. Ложные формы ППР требуют оперативного вмешательства, кроме врожденного адреногенитального синдрома и экзогенно-медикаментозных форм. Неполные формы никакого лечения не требуют.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ. Относится к наиболее распространенной эндокринной патологии.

Этиология и патогенез. Удельный вес детей среди больных диабетом относительно невысок (8—10 %), но диабет в детском возрасте протекает с высокой степенью инсулиновой недостаточности, что определяет тяжесть его течения. В этиологии сахарного диабета остается много нерешенных вопросов. Сахарный диабет у детей является в основном наследственным заболеванием, остается окончательно не выясненным характер генного дефекта. Признается полигенный характер наследования с участием ряда факторов. В настоящее время инсулинзависимый сахарный диабет относят к аутоиммунным заболеваниям, возникновение которых отмечается чаще после инфекционных заболеваний. В поджелудочной железе доказано наличие инсулита, результатом развития которого является инсулиновая недостаточность. В результате инсулиновой недостаточности развиваются различные нарушения обмена веществ, основными из которых являются нарушения углеводного обмена, развитие гипергликемии, глюкозурии, полиурии. Нарушается жировой обмен (усиление липолиза, снижение липо-синтеза, увеличение образования неэстеризированных жирных кислот, кетоновых тел, холестерина). Нарушение сгорания углеводов в мышечной ткани приводит к лактат-ацидозу. Ацидоз обусловлен также нарастанием неогенеза. В результате дефицита инсулина нарушается также белковый и водно-минеральный обмен.

Для выявления доклинических нарушений углеводного обмена применяется стандартный глюкозотоле-рантный тест. Особого внимания в этом отношении требуют дети из группы риска, в которую включаются дети, рожденные с массой тела более 4500 г, дети, имеющие отягощенную по сахарному диабету наследственность, перенесшие панкреатит, страдающие ожирением и др.

Клиническая картина. Клинические проявления сахарного диабета зависят от фазы заболевания. Классификация сахарного диабета разработана М. И. Мартыновой (табл. 20). Манифестный сахарный диабет характеризуется появлением жажды, полиурии, ночным и дневным недержанием мочи, повышением или, реже, снижением аппетита, похуданием ребенка, снижением работоспособности, успеваемости, вялости, раздражительности. В этой стадии диабета выявляются стойкая гипергликемия и глкжозурия. Как правило, начальный период болезни (в течение года) характеризуется лабильным течением и относительно низкой потребностью в инсулине. У 10—15% детей после месячного лечения может наступить полная компенсация процесса с отсутствием потребности в инсулине или в очень небольшой ее суточной потребности (до 0,3 ЕД/кг). К концу года болезни потребность в инсулине нарастает, но в дальнейшем процесс стабилизируется.

Период дегенеративных нарушений характеризуется высокой потребностью в инсулине, иногда относительной инсулинорезистентностью, особенно в препу-бертатном периоде, а также при наличии других диабетогенных влияний (сопутствующие заболевания, стрессовые состояния).

Состояние клинико-метаболической компенсации при сахарном диабете характеризуется отсутствием клинических симптомов заболевания и нормализацией обменных процессов: нормогликемия или гликемия не более 7—8 ммоль/л, колебание суточной гликемии не более 5 ммоль/л, отсутствие глюкозурии или небольшое выделение сахара с мочой — не более 5% от сахарной ценности пищи. Клиническая компенсация характеризуется отсутствием жалоб и клинических симптомов диабета при сохраняющихся метаболических нарушениях углеводного и жирового обмена.

Выделяют более легкую степень декомпенсации (без кетоацидоза) и кетоацидотическую декомпенсацию, угрожающую развитием диабетической комы при отсутствии своевременной помощи больному ребенку. Причины развития диабетической комы могут быть различные: поздняя диагностика диабета, нарушение диеты, инсулинотерапии, присоединение интеркуррен-тных заболеваний и стрессовых ситуаций.

Наиболее типичным клинико-метаболическим вариантом диабетической комы у детей является гипер-кетонемическая (кетоацидотическая) кома, клинические проявления которой обусловлены развитием глубокого метаболического ацидоза, кетоацидоза, различной степенью гипергликемии и нарушением электролитного равновесия при резко выраженной дегидратации. Для I стадии комы характерны сонливость, вялость, заторможенность, нарастающая жажда, поли-урия, снижение аппетита, появление тошноты, рвоты, запаха ацетона изо рта. Для II стадии характерны более глубокие нарушения сознания (сопор), нарушение сердечно-сосудистой деятельности (снижение артериального давления, тонуса периферических сосудов, уменьшение клубочковой фильтрации), полиурия, сменяющаяся олигурией, рвота, мышечная гипотония, шумное, глубокое дыхание, гипорефлексия. Стадия III комы характеризуется полной потерей сознания, резкими нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы (цианоз, сосудистый коллапс, анурия, возникновение отеков), патологическим характером дыхания, арефлексией. На фоне коматозного состояния возможно развитие псевдоабдоминального синдрома. Может развиться гематоренальный синдром: высокие показатели красной крови, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, наличие белка, форменных элементов и цилиндров в моче.

При сахарном диабете у детей может наблюдаться гиперлактацидемическая кома. Особенностью клинических проявлений этого варианта является рано наступающая одышка, сопровождающаяся жалобами на боли в грудной клетке, за грудиной, в области поясницы и сердца. Характерны резкий декомпенсирован-ный метаболический ацидоз и относительно невысокая степень гликемии.

Третьим вариантом диабетической комы у детей может быть гиперосмолярная кома, характеризующаяся различными неврологическими расстройствами: беспокойство, высокие рефлексы, судороги, гипертермия. Метаболические нарушения характеризуются чрезвычайно высокими показателями гликемии, нарастанием уровня натрия в сыворотке крови, увеличением уровня хлоридов, общего белка, остаточного азота, мочевины, отсутствием кетоацидоза, ацидоза, резкой дегидратацией.

Течение сахарного диабета у детей может нарушаться развитием гипогликемических состояний и гипо-гликемической комы, причины которых могут быть различны: нарушение диеты, избыточная доза инсулина, чрезмерная физическая нагрузка. Гипогликемическое состояние характеризуется утомляемостью, головокружением, беспокойством, бледностью, потливостью, мышечной слабостью, дрожанием рук, чувством голода, появлением высоких сухожильных рефлексов. При развитии гипогликемической комы наблюдаются полная потеря сознания, тонико-клонические судороги атетозные и хореоформные движения, временные моно- и гемиплегии. У детей раннего возраста приступ гипогликемии может проявляться резким возбуждением, криком, агрессивным состоянием, негативизмом. Гипогликемия обычно возникает при снижении уровня сахара в крови ниже нормы, однако возможно развитие гипогликемических состояний при относительно высоком уровне сахара в крови, но при быстром уменьшении высоких цифр.

Диагноз. Нетруден при наличии клинических симптомов заболевания и лабораторных данных. Манифестный сахарный диабет необходимо дифференцировать от несахарного диабета, тиреотоксикоза. В период развития диабетической комы необходимо дифференцировать от острого аппендицита, менингита, ацетонемической рвоты. Гипогликемическую кому дифференцируют от эпилепсии.

Прогноз. Определяется наличием сосудистых поражений.

Лечение. Основными принципами лечения сахарного диабета у детей являются диетотерапия, использование различных препаратов инсулина и соблюдение режима питания. Суточная калорийность пищи распределяется следующим образом: на завтрак — 30 %, на обед — 40 %, на полдник — 10 %, на ужин — 20 %. За счет белка покрывается 15—16 % калорий, за счет жира — 25 %, за счет углеводов — 60 %. Учитывается сахарная ценность пищи (100% углеводов, 50 % белков), которая не должна превышать 380—400 г углеводов в сутки. Для лечения детей применяются различные препараты инсулина (табл. 21). Рекомендуется назначение курсов витаминотерапии, ангиопротекторов, желчегонных и гепатотропных средств.

Таблица 21 Препараты инсулина
 
 

Название препарата
Время действия, ч
Страна, фирма
начало
максимальное
окончание
 
Короткого деиствия
Кристаллизованные:
 
 
 
 
Инсулин
0,5
2-4
6-8
Минмедпром
Суинсулин
0,5
2-4
6-7
"
Монопиковые:
 
 
 
 
Моноинсулин
0,5
2-4
6-8
»
Actmpid
0,5
2-4
6-8
Дания, Novo
Монокомтюнентные:
 
 
 
 
Actrapid MC
0,5
2-4,5
8
» »
Actrapid HM
0,5
2-4,5
8
» «
Humalin P
0,5
2-4,5
8
США, Lilly
Iletin regul
0,5
2-4,5
8
» »
Insulrap PPS
0,5-1,0
3
6-7
СФРЮ, Pliva
Кристаллизованные:
 
 
 
 
Lente
2
5-12
24
Индия
Lente
2
7-15
24
СФРЮ,
 
 
 
 
Галеника
Монопиковые:
 
 
 
 
Lente
2
8-12
24
Дания, Novo
Монокомпонентные:
 
 
 
 
Semilente iletin
1
3-8
14
США, Lilly
Semilente MC
1
5-9
16
Дания, Novo
Protohan MC
1
4-12
24
„ »
Protohan HM
1
4-12
24
Rapitard MC
2
6-12
24
»
Lente MC
2
6-12
22
»
Lente iletin
1
6-12
26
США, Lilly
Lente iletin
1
6-12
26
,,
Humalin N
2,5
6-19
24
Actraphan HM
0,5
2-12
24
Дания, Novo
Lusulong PP
1,5-2
6-10
16-18
СФРЮ,

Pliva

 
Длительного действия
Монопиковые:
 
 
 
 
Ultralente
6
12-18
36
Дания, Novo
Монокомпонентные:
 
 
 
 
Ultralente MC
4
13-26
34
,,
Ultralente iletin
4
14-24
36
США, Lilly
Protophan
4
7-24
36
Susp. iletin
4
14-24
36
,,
Ultratard
4
14-24
28
Дания, Novo

Обозначения: МС — монокомпонентный; НМ — человеческий (полусинтетический) инсулин.

Ребенку в фазе декомпенсации без кетоацидоза назначают инсулин короткого действия, 5 инъекций: из суточной глюкозурии в граммах вычитают 5% от сахарной ценности и разницу делят на 5.

Ребенку с впервые выявленным сахарным диабетом в фазе декомпенсации с кетоацидозом назначают инсулин из расчета 0,5—1 ЕД/кг в сутки. Пролонгированные препараты инсулина назначают через 5—7 дней от начала инсулинотерапии.

При развитии гипогликемической комы назначают 20 % раствор глюкозы внутривенно, внутримышечно — раствор сернокислой магнезии, лазикс, кисло-родотерапию.

Принципы неотложной терапии коматозных состояний представлены в табл. 22.

ГИПОПАРАТИРЕОЗ. Развивается при недостаточной выработке гормона паращитовидными железами (первичный) или при нарушении регуляции функции паращитовидных желез (вторичный).

Этиология и патогенез. Гипопаратиреоз может быть острым и хроническим. Острый гипопа-ратиреоз возникает при удалении паращитовидных желез во время струмэктомии или при подавлении их активности в связи с травмой, отеком или кровоизлияниями на фоне струмэктомии. Этиология хронического гипопаратиреоза окончательно не выяснена. Отмечают аутоиммунный характер поражения. Предполагается, что врожденная неполноценность паращито-видных желез может проявлять себя в детском и юношеском возрасте. Описано сочетание гипопаратиреоза, надпочечниковой недостаточности и кандидоза, сочетание с аплазией вилочковой железы (синдром ди Георги).

Таблица 22

Принципы неотложной терапии коматозных состояний при сахарном диабете у детей


 

Клиническая картина. Острый гипопара-тиреоз проявляется приступом тетании. Клиническая картина хронического гипопаратиреоза отличается полиморфизмом и характеризуется сочетанием синдромов, связанных с гипокальциемией. Неврологические симптомы характеризуются судорожными припадками, имеющими сходство с большими или малыми приступами эпилепсии, у детей раннего возраста может быть ларингоспазм. Старшие дети жалуются на оцепенение, усталость, мышечные спазмы, ощущение покалывания в руках, ногах, вокруг рта. Дети отличаются возбудимостью, могут отставать в психическом развитии. В связи с повышением нервно-мышечной возбудимости кишечника развивается диарея. Часто встречаются изменения органов зрения: светобоязнь, кератит, конъюнктивит, катаракта; зубов (дистрофия эмали), волос (жесткие, тонкие, пестрые, могут выпадать), изменение ресниц и бровей (тонкие, короткие, могут выпадать). Во внеприступном периоде выявляются симптомы скрытой тетании: положительный симптом Хвостека (судорожные сокращения мышц лица при поколачи-вании ниже скуловой дуги), симптом Труссо (сдавление плеча в течение 3—5 мин сопровождается судорожным сокращением мышц кисти — «рука акушера»).

Диагноз. На основании вышеописанных симптомов диагностика несложна. В остром периоде гипопаратиреоз необходимо дифференцировать от эпилепсии, менингита, спазмофилии, хронический гипопара-тиреоз — от псевдогипопаратиреоза, который идентичен гипопаратиреозу по клиническим и биохимическим показателям, но отличается резистентностью к паратгормону. Типичными для гипопаратиреоза являются гипокальциемия, гиперфосфатемия, гиперкальциурия, изменения на ЭКГ (удлинение интервала Q —Т, укорочение Р — Q, инверсия зубца Т), повышение электрической и механической нервно-мышечной возбудимости. На ЭЭГ могут быть различные изменения. На рентгенограммах костей может определяться их повышенная плотность, реже — незначительная разреженность.

Прогноз. Благоприятен при своевременном и адекватном лечении.

Лечение. При приступе тетании назначают 10% раствор хлорида кальция, паратгормон, при хроническом гипопаратиреозе — витамин D; дозы подбирают индивидуально.

ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ. В детском возрасте гипер-паратиреоз чрезвычайно редок. Он обусловлен чрезмерной выработкой гормона паращитовидными железами. Гиперпаратиреоз может быть первичным и вторичным.

Этиология и патогенез. Первичный гиперпаратиреоз возникает при гиперплазии или опухоли паращитовидных желез. Вторичный гиперпаратиреоз может быть следствием гипокальциемии, хронической недостаточности почек. Гиперпаратиреоз характеризуется гиперкальциемией и гипофосфатемией, обеднением костного скелета солями кальция, отложением их в почках, мягких тканях.

Клиническая картина. Симптомы заболевания можно разделить на симптомы, зависящие от гиперкальциемии (слабость, гипотония мышц, слабость связочного аппарата суставов, атония желудочно-кишечного тракта, запоры, снижение массы тела, тошнота, рвота, брадикардия) и являющиеся результатом повышения выделения с мочой кальция и фосфора (полиурия, полидипсия, мочекаменная болезнь). Кроме того, отмечаются изменения скелета (деминерализация с истончением коркового слоя и трабекул, болезненность и хрупкость костей, участки разрежения) и «метастатический» кальциноз в связках или хрящах вокруг суставов.

Диагноз. Клинические, рентгенологические данные, изменения фосфорно-кальциевого обмена позволяют диагностировать заболевание. Первичный гиперпаратиреоз следует дифференцировать от других заболеваний, сопровождающихся распространенным разрежением костей: вторичного гиперпаратиреоза при хронической почечной недостаточности, рахита, почечного ацидоза, ксантоматоза, нейрофиброматоза (болезнь Реклингхаузена), множественной фиброзной дис-плазии костей.

Прогноз. Благоприятен при своевременном лечении.

Лечение. Единственным методом лечения является хирургическое удаление опухоли паращитовидных желез.

ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ. Может наблюдаться в любом возрасте, чаще начинается в пре- и пубертатном периоде. Встречается преимущественно у девочек. Заболевание обусловлено токсическим действием на организм гормонов щитовидной железы.

Этиология и патогенез. Факторами, которые предрасполагают к развитию диффузного токсического зоба, являются частые инфекционные заболевания, обострения хронических очагов (чаще в носоглотке), наследственная предрасположенность, пубертатный возраст, психическая- травма, чрезмерная инсоляция. Отмечается значение аутоиммунных процессов в патогенезе данного заболевания.

Клиническая картина. Заболевание может начинаться остро, но чаще отмечается постепенное развитие процесса. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы заболевания. Клинические проявления отличаются большим разнообразием. Постоянным является вегетоастеноневротический синдром, который выражается многообразными симптомами: раздражительность, плаксивость, беспокойство, суетливость, ухудшение сна, потливость, повышение температуры тела, тремор рук, изменение почерка, чувство жара, тремор век, языка, пальцев вытянутых рук, неустойчивость в позе Ромберга, симптом «телеграфного столба». Часто отмечаются сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца, одышка, тахикардия, повышение систолического и пульсового давления, громкость тонов, систолический шум, иногда расширение сердца влево. Характерные клинические симптомы заболевания: похудание, ускорение роста, отставание полового развития, повышение аппетита, иногда жажда и полиурия. При тяжелых формах заболевания отмечаются значительное похудание, увеличение печени, диспепсические расстройства. Специфичными являются глазные симптомы: экзофтальм, симптом Мебиуса (недостаточность конвергенции), симптом Дальримпля (широкое раскрытие глазной щели), симптом Грефе (отставание верхнего века при взгляде вниз), симптом Штельвага (редкое мигание), пигментация и отечность век. Увеличение щитовидной железы может быть различной степени: при I степени пальпируется перешеек железы, при II степени перешеек виден при глотании, при III степени железа деформирует шею («толстая шея»), при IV степени отмечается значительная деформация шеи. При тяжелых формах болезни могут наблюдаться симптомы надпочечниковой недостаточности: астения, снижение артериального давления, пигментация и депигментация кожи.

Диагноз. На основании клинических данных обычно нетруден. Заболевание необходимо дифференцировать от ювенильного увеличения щитовидной железы, ревматизма, сахарного диабета, чаще — от ти-реоидита, узлового зоба. Для оценки гормональной активности щитовидной железы используется определение тиротоксина (14), трийодтиронина (Тз), тиреотропного гормона ОПТ). Характерны ускорение окостенения, изменения на ЭКГ (тахикардия, аритмия, высокие и заостренные зубцы, укорочение интервала Р — Q ), гипергликемия, гипохолестеринемия, повышение активности щелочной фосфатазы. Может быть наклонность к гипопротеинемии, гипокальциемии. Для подтверждения диагноза используется ультразвуковое исследование щитовидной железы, при необходимости — сканирование с технецием-99.

Прогноз. При своевременном диагнозе и правильно проводимом лечении обычно благоприятный.

Лечение. Комплексное с учетом тяжести заболевания. При легкой форме для снижения активности щитовидной железы применяют микродозы неорганического йода. При среднетяжелой и тяжелой формах лечение необходимо начинать в стационаре; показаны постельный режим, седативная терапия. Под контролем пульса и ЭКГ назначают резерпин, анаприлин. Мети-зол в дозе 10—30 мг/м2 дают 3—4 нед до эутиреоид-ного состояния, затем в поддерживающей дозе до выздоровления. При назначении препарата следует помнить о его побочном действии (лейкопения, нейтро-пения, тромбоцитопения, возможность аллергических явлений и диспепсических расстройств). На фоне эутиреоидного состояния можно рекомендовать прием малых доз тиреоидина. При симптомах надпочечниковой недостаточности и при подготовке к операции назначают преднизолон. Рекомендуется санация всех хронических очагов инфекции. Для больного необходимо создать психический покой, ограничить физическую нагрузку. Диета должна быть полноценной, высококалорийной, с достаточным количеством белков и витаминов. Хирургическое лечение проводится при неэффективности консервативной терапии, невозможности применения метизола, образовании узлов в железе. Среди послеоперационных осложнений встречаются гипотиреоз, гипопаратиреоз, тиреотоксический криз, рецидив.

ГИПОТИРЕОЗ. Одно из наиболее встречающихся заболеваний щитовидной железы у детей, возникновение которого обусловлено недостатком гормонов щитовидной железы. Гипотиреоз может быть врожденным, приобретенным и являться следствием повреждения ткани щитовидной железы (первичный) или недостаточной секреции тиреотропного гормона (вторичный) и рилизинг-фактора (третичный).

Врожденный гипотиреоз (кретинизм). Этиология и патогенез. Врожденный первичный гипотиреоз развивается в связи с отсутствием щитовидной железы или внутриутробным ее повреждением (гипоплазия, дистопия) в результате токсикоза беременности, перенесенных инфекций во время беременности, дисфункции щитовидной железы матери, в результате воздействия на плод радиации, алкоголя, наркотиков. Вторичный и третичный гипотиреоз развивается при внутриутробном повреждении ЦНС.

Клиническая картина. Проявления врожденного гипотиреоза многообразны и зависят от степени дефицита тиреоидных гормонов, в связи с чем выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую (микседема) формы заболевания. При тяжелой форме уже при рождении или в первые месяцы жизни могут быть выражены симптомы заболевания: большая масса тела при рождении, вялость, грубый голос, позднее отпадение пуповинного остатка, затянувшаяся желтуха. При умеренном дефиците гормонов симптомы появляются в 5—6 мес (при естественном вскармливании), или с момента введения докорма (при смешанном вскармливании), или при переводе на искусственное вскармливание. Характерны отставание в психическом и физическом развитии, типичная форма лица: широкая и запавшая переносица, отек век, увеличение языка. Дети поздно начинают держать голову, сидеть и ходить, отличаются вялостью, адинамичностью. Поздно прорезываются зубы и закрываются роднички. Характерны сухость, мраморность, ксантохромия кожи, ломкость и выпадение волос, выраженная мышечная гипотония, грубость голоса, иногда дистрофические изменения ногтей. Отек подкожного жирового слоя более выражен в над- и подключичных пространствах, на лице, в области кистей и стоп. Постоянными являются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: расширение границ сердечной тупости, глухость тонов сердца, брадикардия, снижение артериального давления. Характерны запоры, редкое мочеиспускание, увеличение печени. При длительном течении заболевания, кроме отставания в росте, появляются хондродистро-фические изменения скелета. Щитовидная железа не пальпируется или увеличена (при энзимопатии). Для вторичного врожденного гипотиреоза характерно сочетание очаговых изменений со стороны нервной системы, симптомов гипотиреоза и изменений, связанных со снижением активности тропных гормонов гипофиза (соматотропный, адренокортикотропный).

Диагноз. Врожденный гипотиреоз диагностировать не трудно, однако нередки диагностические ошибки, когда при врожденном гипотиреозе ставят диагноз рахита, болезни Дауна, хондродистрофии, врожденного порока сердца. Среди дополнительных признаков наиболее показательны для гипотиреоза гиперхолестери-немия, гиперпротеинемия, диспротеинемия (повышение содержания а- и р-глобулинов, снижение у-глобулинов), снижение активности щелочной фосфатазы, снижение уровня сахара в крови, отставание костного возраста, изменения на ЭКГ (уплощение зубца Т, снижение вольтажа зубца Р, удлинение интервала Р — Q), анемия, снижение количества Т, Тз, повышение ТТГ (при первичном гипотиреозе).

Прогноз. Определяется своевременностью диагностики, адекватностью и регулярностью лечения.

Лечение. В течение всей жизни проводится препаратами щитовидной железы (тиреоидин, трийод-тиронин, L-тироксин), доза которых подбирается индивидуально. Применяются витамины, церебролизин, аминолон, глутаминовая кислота, по показаниям -  антианемическая и антирахитическая терапия. В диете необходимо увеличить количество белков, уменьшить количество продуктов, богатых холестерином.

Приобретенный гипотиреоз. Этиология и патогенез. Приобретенный гипотиреоз может возникнуть при поражении щитовидной железы (первичный), гипофиза (вторичный) и гипоталамуса (третичный). Первичный гипотиреоз развивается после струм-эктомии, при тиреоидите (острый, хронический), передозировке тиреостатических средств, при узловом зобе, эндемическом и спорадическом зобе. Развитие гипотиреоза возможно при поражении щитовидной железы специфическим процессом (туберкулез, актиномикоз), частых инфекционных заболеваниях и хронических интоксикациях. Вторичный и третичный гипотиреоз возникает после травм черепа, нейроинфекций, при опухолевом процессе в гипофизе или гипоталамусе. При этом может наблюдаться снижение уровня тропных гормонов гипофиза (СТГ, ГТГ, АКТГ).

Клиническая картина. Основные симптомы приобретенного гипотиреоза — это отставание в физическом и половом развитии, изменения со стороны ЦНС (замедленная речь, замедленное мышление, депрессия, безразличие, забывчивость). В органах отмечаются нарушения, аналогичные врожденному ги-потиреозу. При приобретенном гипотиреозе чаще встречаются легкие и среднетяжелые формы.

Диагноз. Для подтверждения диагноза приобретенного гипотиреоза используют исследования, указанные при диагностике врожденного гипотиреоза. Необходимо провести иммунологическое исследование, так как приобретенный гипотиреоз нередко возникает в связи с тиреоидитом. В этом случае показано ультразвуковое исследование щитовидной железы. При начальных проявлениях приобретенного гипотиреоза у больного могут преобладать изменения со стороны какой-то одной системы, что приводит к разнообразным ошибочным диагнозам (патология со стороны сердца, желудочно-кишечного тракта, почек). Иногда ребенка обследуют длительно в поисках причины анемии.

Прогноз. При правильно назначенном лечении благоприятен.

Лечение. Препараты щитовидной железы, при многих формах приобретенного гипотиреоза их необходимо принимать в течение всей жизни.

ТИРЕОИДИТ. В детском возрасте не является редким заболеванием.

Этиология и патогенез. Тиреоидит может быть острым и хроническим. Острый тиреоидит может осложнять любое инфекционное заболевание или развиваться при наличии хронических очагов инфекции (в носоглотке). Хронический тиреоидит (зоб Хасимото) является аутоиммунным заболеванием, пусковым механизмом развития которого могут быть травмы, операции, хронические очаги в носоглотке. Уделяется внимание роли генетических факторов, изменяющих иммунную толерантность, имеющую значение в патогенезе данного заболевания.

Клиническая картина. Для острого ти-реоидита характерны симптомы интоксикации, повышение температуры тела, появление боли при глотании, иногда затруднение глотания и дыхания. Щитовидная железа увеличивается, уплотняется, становится болезненной, может отмечаться гиперемия кожи над ней. Появляются симптомы гиперфункции железы, которые могут смениться эутиреоидным состоянием и гипоти-реозом. Хронический тиреоидит развивается чаще постепенно. Среди общих симптомов отмечаются слабость, утомляемость, головная боль. Щитовидная железа увеличивается, уплотняется, становится болезненной, смещается при глотании, с кожей не спаяна. Могут отмечаться симптомы сдавления соседних органов (нарушение глотания, дыхания, изменение голоса). Функция щитовидной железы в начале заболевания повышается, а затем постепенно развивается гипотиреоз. Диагноз. Кроме клинических проявлений, подтверждается повышением титра антител к тиреоглобу-лину, повышением уровня у-глобулина. Помимо других методов исследования, должны быть использованы УЗИ, по показаниям — пункционная биопсия. Необходимо в динамике исследовать функциональное состояние щитовидной железы. Прогноз. Благоприятный. Лечение. При остром тиреоидите показаны постельный режим, назначение антибиотиков, десенсибилизирующих средств, тиреоидина, L-тироксина.

Консервативное лечение хронического тиреоидита заключается в назначении гормонов щитовидной железы, ацетилсалициловой кислоты, бутадиена, возможно назначение левамизола, преднизолона. При хроническом тиреоидите с образованием узлов показано хирургическое лечение.

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. В детском возрасте является редкой формой поражения щитовидной железы.

Этиология и патогенез. Этиология рака щитовидной железы остается неясной. У большинства больных развивается на фоне узла щитовидной железы. Определенное значение имеет ионизирующая радиация. Среди гистологических вариантов заболевания в детском возрасте наиболее часто отмечают папилляр-ный и фолликулярный рак. Другие формы — солидный и анапластический рак — встречаются у детей редко и отличаются высокой степенью злокачественности.

Клиническая картина. Могут наблюдаться похудание, снижение аппетита, слабость, повышение температуры тела, симптомы, связанные с ростом опухоли (увеличение и уплотнение железы, асимметрия шеи), и симптомы, связанные с развитием метастазов (увеличение регионарных лимфатических узлов, охриплость голоса, затрудненное дыхание, изменения в легких и костях).

Диагноз. Среди дополнительных методов обследования применяются рентгенологические (рентгеноскопия пищевода с барием, рентгенография и рентгеноскопия грудной клетки, томография шеи и средостения), цитологическое исследование (биопсия щитовидной железы), радиоизотопное исследование, УЗИ. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с узловым зобом, хроническим тиреоидитом, специфическим поражением щитовидной железы.

Прогноз. Относительно благоприятный.

Лечение. Применяется хирургическое лечение в сочетании с лучевой терапией с последующим назначением гормонов щитовидной железы.